ホルモン療法を開始すると、ホルモンに対して感受性のある細胞が仮死状態となるので、ただちに劇的な効果を示します。しかし、内分泌療法を数年続けていると、ホルモンに影響されないがん細胞が数を増し、やがてそれらのがん細胞が活発に増殖を始めて、再燃と呼ばれるがんの状態になることが多くなります。内分泌療法は、このような経緯をたどりやすいので、いつ内分泌療法を始めるかという判断が重要です。

一般にホルモン療法は、早期の前立腺がんの治療に単独に用いられることは少なく、ネオアジュバント療法や補助療法として短期間にかぎって用いられます。また、他の治療の補助療法として長期間行われることもあります。

しかし、壮年期の男性で低リスクなホルモン療法を強く希望する人や、仕事の都合などで他の治療法が選択できない人には、長期間使用する場合もあります。一般に、７５歳以上の高齢者やがんが転移した人に単独治療として用いられることが多いのですが、数年のうちにホルモン薬が効かなくなり、がんが再燃することが多くあります。

ホルモン療法の効果は、がんの病巣にホルモン感受性のあるがん細胞がどれくらい含まれているかによって決まり、これは人によって異なるため、ホルモン療法の効果を正確に予測することはできません。一般的に、ホルモン療法を受けたことのない前立腺がんの患者の７０％?８０％は、治療を始めた初期には非常よい効果があらわれるといわれます。また、骨に転移して強い痛みのある患者でも、ホルモン療法を行うと短期間で痛みが消える場合もあります。

さらに、外放射線療法は、三次元原体照射法、強度変調放射線治療、荷電粒子線治療に分かれ、内放射線療法は、小線源療法、ヨウ素２５１密封小線源療法、イリジウム１９２を用いた高線量率組織内照射に分かれます。

三次元原体照射法は、前立腺をコンピューターで三次元的にとらえ、照射する範囲を変化させながら放射線をあてる方法です。

強度変調放射線治療は、前立腺全体にあたる線量の強さを自在に変化させ、がんの病巣部へのみ高線量を集中させて照射し、直腸や膀胱への照射を抑える治療です。

荷電粒子線治療は、陽子や炭素の原子核などの電子よりも重い粒子を、粒子線加速機によって高速度に加速し、照射する臓器の位置で粒子線の速度を落として、止まる直前にエネルギーを一気に放出させて、がんの病巣を破壊させる治療法です。

小線源療法は、経直腸的エコーによって前立腺の画像を映し出しながら、複数の針を会陰部から正確に前立腺内に刺して、放射性物質を前立腺内に埋め込む治療です。

ヨウ素２５１密封小線源療法は、小さなチタン製のカプセルの中にヨウ素２５１が密封されたシードと呼ばれる放射線源を前立腺全域に正確に約１００個埋め込み、微量の照射線を直接がん細胞に照射する治療法です。

イリジウム１９２を用いた高線量率組織内照射は、前立腺内に一時的に１５?２０本のアプリケーター針を刺入して、その中で１９２Ｉｒのマイクロ線源をコンピューター制御で走査させて、高い精度で予定された投与線量を均一に照射することができるといわれています。前立腺の辺縁部にも十分に照射できるので、ハイリスク症例や臨床病期Ｃの患者も治療の対象とされているようです。

前立腺がんに対するＨＩＦＵ治療の特徴は、出血がなく、きわめて安全性が高いことです。ＨＩＦＵを根治的前立腺全摘除術と比べると、患者の体へのダメージは、はるかにに少なく、放射線治療のような副作用や後遺症もきわめて少ないので、高齢者の患者に最適な治療法といえます。さらに入院日数が非常に短く、外来での治療も可能で、何回でも繰り返し治療ができるのも大きな特徴の一つです。手術療法や放射線治療後に起きたがんの再発にも用いることができ、特に放射線治療後の再発にはよい治療効果をもたらします。ただし、前立腺内がいちじるしく石灰化している場合や痔の病気で肛門が狭窄している場合には、適応できないことがあります。

ＨＩＦＵの問題点は、手術直後に前立腺を加熱したことが原因のむくみがあらわれ、尿閉を起こすため、２週間から４週間はカテーテルを留置することが必要になることです。カテーテル抜去後に一過性の失禁や尿路感染が報告されていて、前立腺肥大症の術後と同じような自己管理が必要になりますが、日常生活には特に支障はありません。

また、ＨＩＦＵの重篤な合併症として約１％の頻度で起こる直長痩は、複数回のＨＩＦＵ照射例や、放射線治療後の再発に対するＨＩＦＵ照射例で見られる傾向があることから、このような症例では合併症に対する十分な配慮が必要です。

根治的前立腺全摘除術は基本的に二つの行程から成り立っており、第一段階は前立腺と精嚢腺、前立腺に連なる尿道、膀胱、精管膨大部などの組織の一部をひとかたまりにして摘出することです。第二段階は前立腺がなくなったあとの尿道と膀胱を、それぞれの断端でつなぎ合わせることです。

現在、日本の第一線で活動している病院の成績でも、断端陽性率は３０?４０％といわれています。また一部の病院では、断端陽性率が高くて根治的手術をしても、術後には過半数の人がホルモン療法を併用しているところもあるようです。これは、手術を行う医師の技術や熟練度とともに、手術適応の適否が根治性に大きく関与していることを示していると思われます。

根治的前立腺全摘除術には、恥骨後式前立腺全摘除術、会陰式前立腺全摘除術、腹腔鏡前立腺全摘除術があります。

恥骨後式前立腺全摘除術は、下腹部の皮膚をへそから下の部分を縦に、またはなだらかな横Ｕ字状にメスで切開して開腹し、膀胱、さらには奥にある前立腺を露出させ、前立腺を全て摘出します。

会陰式前立腺全摘除術は、肛門から数センチの距離にある会陰部を両側の座骨結節の間で、肛門を囲むように逆Ｕ字型に皮膚切開をします。そして会陰部の筋膜を切開して、前立腺と直腸の間をはがし、前立腺を露出して前立腺を全て摘出する方法です。

腹腔鏡的前立腺全摘除術は、腹腔鏡を使って開腹せずに行う手術で、下腹部に腹腔鏡と手術用の器具を挿入するための約２センチほどの穴を４?５ヵ所、皮膚を切開してあけ、そこから膀胱や前立腺に向けて腹腔鏡や手術器具を挿入して手術を行います。

しかし治療法によってはがんが再発したり、合併症を引き起こすことがあります。そのため、患者が治療をしないでがんとともに生きることを決意し、残された日々を充実して過ごすことも重要な選択肢の一つになります。

治療法は多様化し、どの選択肢にも一長一短があります。これからの時代は、なるべく偏見をもたない立場の医師に相談して治療法を選択したり、現在治療を受けている医師の診断に不満や疑問があるときは、より相性のよい医師にめぐりあうために第三者の医師に診断を仰ぎ、意見を聞くことも大切です。

病気を分類する目的は、がんの進行の状態を把握して治療方針を決めるときの指標にする、治療の評価に役立てる、治療をする医療施設がかわっても同じ基準で患者に病状を説明できる、などがあります。

ＡＢＣＤ分類の病期Ａは、臨床的に前立腺がんとは診断されず、前立腺手術において、たまたま組織学的に診断された前立腺に限局する偶発がんで、病期Ｂは前立腺に限局しているがん、病期Ｃは前立腺の周囲にとどまっているが、前立腺被膜を越えているか精嚢に浸潤しているがん、病期Ｄは前立腺がんの末期で、骨や臓器、リンパ節などに転移が見られるがん、となっています。

ＴＭＮ臨床分類は前立腺がんの広がりを、がんの進展度、リンパ節への転移、遠隔転移、によって分類してあらわす方法です。

生検には経直腸的方法と経会陰方法とがあります。どちらも一長一短があり、医療施設や医師によって選択されますが、組織を採取する部位により、多少の違いが出ます。

生検の針を刺す前立腺の部位は、基本的には左右３ヵ所ずつ計６ヵ所でしたが、最近では多数生検といって、８ヵ所、１２ヵ所、２４ヵ所など、多数の部位から組織を採取するようになり、がんの診断率が向上したと報告されています。

生検によるがんの発見率は、６ヵ所生検で２２.７％、１２ヵ所生検では２８.３％、１８ヵ所で３０.７％と報告されています。また、１回目の生検でがんの診断ができる確率は７５％、２回目で９０％程度、３回目で９５％となっています。

このように、ＰＳＡ検査は前立腺がんの比較的精度の高い検査法ですが、前立腺肥大症や前立腺炎でも血液中のＰＳＡが増えるので、ＰＳＡ値が高いからといって、それだけで前立腺がんと断定することはできません。

悪性度が高くて進行した前立腺がんほどＰＳＡ値の上昇が大きくなる傾向があるので、ＰＳＡはがんの進行状態を知る尺度となります。また治療後のＰＳＡの数値から、がんの再発を知ることもできます。

最近、前立腺がんは早期に発見されることが多くなっていますが、そのうちの１０?４０％の人は、外科的治療後にＰＳＡ再発をまねいています。

人種によって血液中のアンドロゲンの濃度が異なるために、前立腺がんの発症率に差があります。一番発症率が高いのが黒人で、次に白人、黄色人の順となっています。

ここ数年で日本人にも前立腺がんが急激に増えている原因の一つに、食生活やライフスタイルの欧米化が考えられます。このうちでも、高脂肪食品の摂取量の増加の影響が大きいとされています。

また遺伝的な要因が高い前立腺がんでは、発症年齢が比較的低くなる傾向が見られ、また第一近親者に前立腺がんがある場合は、発生頻度は一般の人の２?１０倍高いことがわかっています。

さらに肥満指数であるＢＭＩが３０?３５になると、標準体重に比べ、前立腺がんの発症頻度は２倍、ＢＭＩが３５以上では４倍になるといわれています。

その他の原因としては、血中テストステロンの違いや環境汚染などが、前立腺がんになりやすくなる要因といわれています。

潜在がんとは、生前に前立腺がんの診断を受けずに他の病気で死亡した男性が、解剖時に偶然に前立腺がんを発見されたもので、がん細胞が発生していても増殖や浸潤をしなかったがんです。一方、臨床的に意味のないがんは、がん細胞が増殖していても、約３０?４０年かけてゆっくり増殖し、進展するので、あえて治療を行う必要がないとされるがんです。

３０歳代から前立腺がんを発症している人がいますが、そのほとんどが潜在がんで、臨床がんになるまでに３０?４０年ぐらいかかるといわれています。

現在、臨床的に意味のないがんと臨床がんとの区別はまだ明確ではなく、ＰＳＡ値が高いために前立腺の生検を行い、がんが発見された人の前立腺の他の部位に、複数の潜在がんが発生している可能性のあることが指摘されています。